Système de santé : l’enjeu du vieillissement pour les affections longue durée
Le système de santé traverse une crise que la perspective du vieillissement de la population rend plus aigüe.
Un rapport centré sur les Affections de Longue Durée (ALD) a été publié récemment à ce sujet. Commandé par Elisabeth Borne lorsqu’elle était à la tête du gouvernement, cette revue des dépenses liées aux ALD entend proposer des recommandations « pour un dispositif plus efficient et équitable« , selon le titre du rapport. Il est porté conjointement par l’Inspection Générale des Finances (IGF) et l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS). C’est donc un double regard, financier et sanitaire, qui est posé sur l’état actuel de la prise en charge des ALD. La lettre de mission d’E Borne précise d’ailleurs qu’il y a 3 objectifs essentiellement budgétaires :
- Examiner les modifications juridiques et opérationnelles permettant de ralentir la croissance du coût du dispositif ;
- Interroger le périmètre des dépenses prises en charge pour les assurés en ALD
- Explorer des systèmes de prise en charge alternatifs à l’exonération de ticket modérateur par le dispositif ALD.
Affections Longue Durée : de quoi parle-t-on ?
Le dispositif des ALD date de la mise en place de la Sécurité Sociale, en 1947, juste après la fin de la guerre. Il vise les « « affection de longue durée nécessitant un traitement régulier, et notamment l’hospitalisation, ou lorsque son état nécessite le recours à des traitements ou thérapeutiques particulièrement onéreux« . L’objectif est d’offrir à ces assurés une protection contre les restes à charge élevés et le renoncement aux soins.
Les bénéficiaires sont exonérés du ticket modérateur pour les soins en lien avec l’affection considérée et « dans la limite des tarifs conventionnels remboursables« . Les auteurs résument l’impact du dispositif par quelques chiffres :
- La dépense moyenne totale d’un assuré en ALD, pour les soins en lien et sans lien avec son affection, est de 9 300 € par an tandis que son reste à charge s’élève à 840 € par an.
- Mais les assurés en ALD supportent, jusqu’à 80 ans, des restes à charge avant les remboursements éventuels des mutuelles plus élevés que la population générale.
- Le coût spécifique du dispositif ALD pour les finances publiques a été estimé par la mission à 12,3 Md€ en 2021, dont 92% viennent de l’exonération du ticket modérateur.
De 4 affections définies au départ, la liste est passée à 30 ALD, chacune définie par une pathologie (exemple : AVC invalidant, Alzheimer, paraplégie, mucoviscidose…). S’y ajoutent deux ALD dites « hors liste », pour des maladies ou des affections non listées dans les 30 premières et nécessitant une prise en charge de durée prévisible supérieure à 6 mois ou pour des polypathologies.
En 2021, ce sont 13.7 millions de personnes qui bénéficient de ce dispositif, soit un français sur 5. Quatre affections concentrent l’essentiel des patients : les maladies cardio-vasculaires avec 4 millions de personnes, le diabète (type 2) avec 3.6 millions, les tumeurs malignes avec 2.6 millions et les affections psychiatriques de longue durée, avec 1.7 million d’assurés. Dans les affections hors liste (ALD 31), le rapport souligne la grande hétérogénéité des affections : affection rétinienne (64000 assurés), endométriose (12000 assurées), troubles du sommeil (14000), troubles de l’identité sexuelle (19000).
L’âge moyen d’une personne bénéficiaire de l’ALD est de 66 ans, contre 41.5 pour la population française dans son ensemble.
Quel avenir pour le dispositif des ALD ?
Le rapport se montre critique sur la façon dont le dispositif est géré. Il estime par exemple que « la reconnaissance d’une ALD n’est pas toujours conditionnée à la sévérité de la pathologie et au coût du traitement. En outre, si le périmètre de certaines ALD est extrêmement précis, basé sur des critères médicaux clairs et objectifs, d’autres laissent plus de place à l’appréciation du médecin« . Par ailleurs, les auteurs écrivent que « le dispositif est peu contrôlé par l’assurance maladie, dans un contexte de ressources médicales raréfiées« .
D’après les auteurs, le contexte de vieillissement de la population, entraînant une hausse des pathologies chroniques, met en risque la « soutenabilité financière » du dispositif. Le coût actuel est estimé à 12 milliards d’euros dans le rapport. Ce chiffre est à comparer avec le total des dépenses de santé des assurés en France, estimée autour de 210 Mds dans le rapport. Sur ces 210 Mds, les personnes bénéficiant d’une prise en charge pour ALD dépensent environ 120 Mds.
Les auteurs présentent plusieurs pistes pour réformer le dispositif en vue de faire des économies. Parmi les recommandations se trouvent des mesures de contrôle, une revue des critères d’accès aux ALD avec deux niveaux de prise en charge au lieu d’un seul, et des refontes plus importantes du système. Il s’agirait par exemple d’instituer un plafond sur le « reste à charge » d’un assuré plutôt que le système actuel d’exonération du ticket modérateur.
A titre d’exemple, le rapport signale « qu’en Allemagne, depuis 2004, il existe un système de plafonnement des restes à charge, fixé à 2 % du revenu annuel pour les assurés de droit commun et 1 % pour les personnes souffrant de maladies chroniques portant sur les dépenses remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire« .
Logiquement, plus le plafond de ce « bouclier sanitaire » serait élevé, plus les économies seraient importantes, au détriment des assurés.
Au total, ce rapport met en lumière les tensions budgétaires du système de santé et la recherche par les pouvoirs publics de mesures d’économies. Dans ce contexte, la vigilance s’impose sur les promesses annoncées pour les soins palliatifs cette année.
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