Note d’analyse – Avril 2022

Le rapport de l’UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la population) « Comprendre l’imperceptible » –  Agir pour résoudre la crise oubliée des grossesses non intentionnelles – vise à :

• décrire le phénomène des «grossesses non intentionnelles » dans le monde,
• évoquer les conséquences socio-économiques et sur la santé pour les femmes,
• proposer des recommandations visant à réduire le nombre de grossesses non intentionnelles.

Dans cette note, nous nous proposons de comprendre les fondements méthodologiques et scientifiques de l’évaluation de ce phénomène et leurs limites.

1- Analyse des chiffres sur les grossesses non intentionnelles dans le monde

Selon les auteurs du rapport, les grossesses non intentionnelles représenteraient la moitié des grossesses dans le monde : « il s’agit du pourcentage de grossesses qui ne sont pas le fait d’un choix délibéré de la part des femmes et des filles dans le monde ».

Ce chiffre de 50% renvoie au 48% de grossesses non intentionnelles estimées dans un article publié dans The Lancet Global Health Journal en juillet 2020 [1] sur les grossesses et l’avortement dans le monde et par région.  Ce chiffre mondial correspond à une estimation moyenne de 121 millions de grossesses non intentionnelles dans une plage de variation oscillant entre 112,8 et 131,5 millions avec un intervalle de confiance bas de 80%. Cette estimation correspond à un taux annuel mondial de 64 grossesses non intentionnelles pour 1000 femmes en âge de procréer (estimation entre 60 et 70 avec un intervalle d’incertitude de 80%).

Le rapport de l’UNFPA s’appuie également sur une étude détaillée pour 150 pays dans le monde qui a été publiée en 2022 dans le British Medical Journal par les mêmes auteurs.  Elle analyse les estimations par pays de l’incidence des grossesses non désirées et des avortements [2]. En étudiant en détails les résultats, on note que les estimations par pays ont des intervalles d’incertitudes qui peuvent varier très significativement. Si l’on ne se focalise que sur les pays Européens et de l’Amérique du Nord, on peut constater des fourchettes particulièrement larges. Ainsi, en France, le taux annuel de grossesses non intentionnelles pour 1000 femmes est compris entre 26 et 34 tandis qu’en Roumanie il est estimé entre 31 et 70 et en Russie entre 48 et 90 (avec 80% d’intervalle de confiance). Cette approche comporte donc de fortes limites notamment dans certains pays où il apparait très difficile de réaliser cette estimation.

Les écarts sont beaucoup plus importants dans d’autres régions du monde.

Classement des pays d’Europe et d’Amérique du Nord en fonction du taux de grossesses non intentionnelles pour 1000 femmes en âge de procréer (issu de [2])

En outre, face à ces difficultés d’estimations, certains pays n’ont même pas été mentionnés dans [2] ainsi que dans le rapport de l’UNFPA tels que tous ceux de l’Afrique du Nord (Algérie, Tunisie, Maroc, Lybie, Egypte…) et de la péninsule arabique (Arabie Saoudite, Qatar, Yemen…). Pourtant, dans ces régions du monde appelées West Asia et North Africa, le taux de grossesses non intentionnelle avait été estimé dans [1] entre 67 et 114/1000 ce qui revient à un écart de 47, le plus large écart observé parmi toutes les régions (contre 10 en Afrique sub-saharienne, 11 en Asie Centrale et du Sud, 25 en Asie du Sud et du Sud Est, 18 en Amérique Latine, 6 en Europe et Amérique du Nord, 13 en Australie et Nouvelle Zélande). Au total, le rapport de l’UNFPA ne fournit pas d’estimations dans 55 pays et territoires sur 203.

Affirmer que la moitié des grossesses dans le monde sont non intentionnelles devrait être plus nuancé compte tenu du manque de données fiables.

2- Analyse qualitative de la notion de grossesse non intentionnelle

Biais 1 : Les limites de la classification retenue

Selon le rapport, “Les estimations actuelles sur l’incidence des grossesses non intentionnelles reposent pour la plupart sur des questions utilisées dans des enquêtes de population, notamment les enquêtes démographiques et de santé (EDS) dans les pays à faible revenu. Pour ces dernières, cela se résume à poser aux femmes une seule question sur chaque grossesse survenue jusqu’à cinq ans auparavant. Il s’agit généralement d’une déclinaison de la question suivante : « À l’époque où vous êtes tombée enceinte, souhaitiez-vous concevoir un enfant à ce moment-là, attendre un peu, ou ne pas/plus du tout avoir d’enfants ? » Les femmes qui répondent qu’elles ne voulaient pas concevoir un enfant ou qu’elles auraient préféré attendre entrent automatiquement dans la catégorie des grossesses non intentionnelles.”

Les grossesses non intentionnelles recouvrent cependant deux réalités très différentes :

• Les grossesses non désirées/non voulues qui correspondent aux femmes ne souhaitant pas ou plus d’enfants.
• Les grossesses inopportunes/imprévues survenant dans la vie d’une femme avant ce qu’elle avait planifié.

Le rapport choisit d’assimiler ces deux types de grossesses.

Pourtant, une indication de répartition entre ces deux catégories est fournie par la référence [3] Moreau et al 2014 citée dans le rapport qui indique que “ lors d’une vaste enquête réalisée en France, les personnes interrogées avaient plus tendance à qualifier la grossesse d’ «imprévue» que de «non désirée» . Cette étude française [3] s’appuie en effet sur l’enquête FECOND de 2010 auprès d’une cohorte de 5272 femmes et 3373 hommes qui avaient à répondre aux deux questions : “Souhaitiez-vous cette grossesse ?” pour classer les grossesses non voulues et “Aviez-vous prévu cette grossesse?” pour capter les grossesses imprévues. Il en résultait que 53% des grossesses étaient non prévues et 47% non voulues. En matière d’intentionnalité, l’imprévu est pourtant distinct du non voulu.

Il est regrettable que cette répartition au niveau français ne soit pas disponible pays par pays au niveau mondial alors qu’elle pourrait faire apparaitre des différences très importantes d’un pays à un autre. Cette approche limite la finesse d’analyses de la situation des femmes et des recommandations associées.

Biais 2 : Manque de prise en compte de l’ambivalence

Enfin, un autre biais important concerne l’ambivalence autour de la grossesse qui peut impacter la détermination d’une intentionnalité claire vis-à-vis d’une grossesse. Le rapport indique que « Face à la survenue d’une grossesse, la réaction des femmes n’est pas forcément tranchée, un phénomène connu depuis longtemps par les chercheurs, mais difficile à appréhender dans toute sa complexité (Hall et al., 2017, Aiken et al., 2016). Ainsi, de nombreuses femmes éprouvent une certaine ambivalence à la perspective de fonder ou d’agrandir une famille. Certaines veulent avoir un bébé, mais ont des doutes quant à leur situation, leur partenaire ou leur avenir. Pour une femme, le désir de maternité peut fluctuer avant une grossesse, et même pendant. En outre, la notion même d’intentionnalité est bien souvent problématique. » (…)

Les auteurs du rapport soulignent la difficulté de capturer ces situations : « Ces situations ambiguës ont une incidence sur les données. De nombreux indicateurs partent du principe que le souhait d’avoir ou non un enfant est pour les femmes une décision consciente et binaire.”

Ainsi, lors des questionnaires, les réponses proposées aux questions posées ne prennent pas en compte cette ambivalence et ne proposent que rarement l’option “je suis ambivalente par rapport à ma grossesse”.  Même le questionnaire plus sophistiqué du London Measure of Unplanned Pregnancy utilisé dans certains pays contient bien des questions sur l’ambivalence mais uniquement avant la grossesse. Il utilise les expressions suivantes : « juste avant que je devienne enceinte, mes intentions ne faisaient que changer » ou  «j’avais des sentiments partagés quant au fait d’avoir un enfant ». En revanche, aucune question n’est posée sur l’ambivalence durant la grossesse.

 Et les données de l’enquête sur l’ambivalence pré-grossesse utilisées dans l’article de The Lancet [1] et dans le British Medical Journal [2] sont simplifiées en recatégorisant la grossesse des 3 catégories “planifiée”, “ non planifiée”, “ambivalente” en 2 catégories “non voulues” et “planifiée”.

Il est difficile de mesurer l’intentionnalité sans tenir compte de l’ambivalence avec le risque de négliger la complexité de la prise de décision. D’ailleurs le rapport lui-même insiste dans ses recommandations sur la nécessité de mener de nouvelles études qui « devront mieux exposer les différences entre les grossesses non intentionnelles mais voulues, celles qui suscitent des sentiments ambivalents, et celles qui ne sont pas désirées, afin de comprendre pleinement les facteurs à l’origine de ces grossesses. »

Ainsi, 2 biais limitent la pertinence des estimations de grossesses non intentionnelles :

– La définition extensive de la notion de grossesses non intentionnelles ;

– L’absence d’enquête capturant l’ambivalence avant et particulièrement pendant la grossesse et sa non prise en compte lorsqu’elle est mesurée.

3- Le lien entre législation sur l’avortement et le taux de grossesses non intentionnelle est-il avéré ?

Le rapport de l’UNFPA indique que “Les taux de grossesses non intentionnelles tendent à être plus bas dans les pays disposant de lois libérales en matière d’avortement (c’est-à-dire dans lesquels celui-ci est autorisé pour des motifs socioéconomiques ou sur simple demande) que dans les pays où la législation est plus restrictive”.

Pour autant, les auteurs ajoutent : “Bien que cette corrélation soit incontestable, aucun lien de causalité n’a pu être établi. En effet, la présence de lois favorables à l’avortement ne semble pas avoir d’effet sur l’incidence des grossesses non intentionnelles.”

Bien que le taux total de grossesses non intentionnelles soit en effet moins important en faisant une moyenne des taux sur la totalité des pays légalisant l’avortement (58 contre 73/1000), les grandes masses peuvent masquer de grandes différences d’un pays à un autre. Ainsi, la plage des taux de grossesses non intentionnelles varie entre 11 et 123 dans les pays légalisant l’avortement et cette plage varie de 29 à 145 dans les pays restreignant l’accès à l’avortement.

En conséquence, le fait qu’un pays se situe dans une des deux catégories -avec ou sans lois restreignant l’avortement- ne montre pas un taux de grossesse non intentionnelle supérieur. Par exemple, en Europe, le Royaume Uni a un taux de 36 dans un environnement légalisant l’avortement alors que la Pologne a un taux de 29 en limitant l’avortement.

4- Existe-t-il un lien entre la prévalence de la contraception et les grossesses non intentionnelles

Le rapport de l’UNFPA recommande de diffuser largement la contraception moderne pour réduire le nombre de grossesses non intentionnelles. En particulier, les auteurs du rapport estiment qu’environ 257 millions de femmes ne désirant pas tomber enceintes n’ont pas recours à des moyens de contraception sûrs et modernes comme le préservatif, la pilule ou le stérilet (sans indiquer la source de ces estimations).

Or, la prévalence de la contraception est difficilement corrélée en tendance avec le taux de grossesses non intentionnelles. La qualité de la corrélation est mauvaise avec un coefficient de détermination très faible (R²=0,13) en raison de la dispersion du nuage de points :

Vu la faible corrélation, les recommandations multiples et répétées du rapport de l’UNFPA sur un plus grand usage de la contraception pour réduire le nombre de grossesses non intentionnelles doivent donc être tempérées sur leur efficacité. On peut aussi observer que la prévalence des méthodes modernes de contraception est légèrement moins corrélée que les méthodes de contraception de tout type (coefficient de détermination de 0,08 contre 0,13).

Enfin, pour montrer l’urgence de l’accès à la contraception moderne dans les pays en voie de développement, les auteurs du rapport s’appuie notamment sur l’article relatifs aux raisons de la non utilisation des méthodes contraceptives par les femmes [6] pour indiquer que dans 47 pays en voie de développement, 41% des femmes sexuellement actives n’utilisent aucune méthode de contraception. En creusant cette référence, il apparait que les deux raisons principales de non utilisation de la contraception moderne dans ces pays sont : « le risque pour la santé » et « la faible fréquence de rapports sexuels » loin devant « le manque d’accès ». Par exemple :

• En Indonésie, les raisons invoquées sont respectivement 30% en raison d’un risque pour la santé, 22% en raison de la faible fréquence de rapports sexuels et 4% par manque d’accès.
• Au Cambodge, 36% des femmes interrogées invoquent « le risque pour la santé », 46% invoquent la faible fréquence de rapports sexuelset 3% le manque d’accès.

Il apparait donc que la diffusion de la contraception moderne ne peut constituer l’unique réponse pour réduire les grossesses non intentionnelles.

Bibliographie scientifique