[Vidéo Replay] – Webinaire “Déjouer les pièges de l’euthanasie”

L’euthanasie a pour intention de provoquer la mort. En principe ce n’est ni l’intention ne le résultat d’une sédation, même profonde, même jusqu’au décès.

C’est la maladie qui provoque la mort, la sédation ne faisant qu’éviter la souffrance.

Toutefois on risque de détourner la sédation en « euthanasie masquée »,

• si son dosage ne vise plus seulement à soulager la souffrance en assumant la perspective de la mort, mais vise à provoquer ou accélérer cette mort.
• si la personne n’est pas en fin de vie et que la sédation est utilisée avec un arrêt d’hydratation qui conduit à provoquer la mort. Heureusement la Haute Autorité de la Santé a pris soin dans ses recommandations d’encadrer le recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès.

Il faut faire confiance aux équipes médicales dans la mesure où elles respectent les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

• La sédation profonde et continue jusqu’au décès introduite comme un droit par la Loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016 a été accompagnée de recommandations  de la Haute Autorité de Santé qui donne des critères précis réactualisés en janvier 2020 : « La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès peut être envisagée en cas de douleur réfractaire ou insupportable. Dans les autres cas, une sédation réversible de profondeur proportionnée à l’intensité des symptômes est discutée avec le patient. » Les points essentiels :

• c’est une demande du patient ;
• sa souffrance est réfractaire ou insupportable ;
• son décès est attendu dans les quelques heures ou quelques jours qui viennent (le cœur peut montrer des signes de fatigue)
• Les évaluations sont pluri-professionnelles ; la procédure collégiale est obligatoire.
• Le médecin en charge du patient, responsable de la décision, rédige la prescription et accompagne l’infirmière pendant l’initiation du traitement ; puis ils doivent être disponibles 24h/24.
• Les proches doivent être soutenus avant, pendant et après la sédation.
• L’attention à la souffrance des professionnels se matérialise par des mesures d’équipe ou individuelles.

• L’euthanasie et le suicide assisté consistent à provoquer intentionnellement la mort par un acte (injection, administration de substance…) ou par l’abstention délibérée des traitements et des soins indispensables à la vie. L’euthanasie suppose l’intervention d’un tiers pour l’administration du produit alors que dans le suicide assisté, c’est la personne elle-même qui accomplit le geste.

La résolution 1859 du conseil de l’Europe en 2012  a pour but de « protéger les droits humains et la dignité de la personne en tenant compte des souhaits précédemment exprimés par les patients ». Elle rappelle que « l’euthanasie, au sens de tuer intentionnellement, par action ou par omission, une personne dépendante, dans l’intérêt allégué de celle-ci, doit toujours être interdite. »

L’acharnement consiste à utiliser des traitements inutilement agressifs, au bénéfice insuffisant pour la santé ou pour la qualité de vie.

La loi Claeys-Leonetti a ouvert le droit au patient de demander d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable ou acharnement thérapeutique.

Ainsi, arriver au terme d’un long combat contre la maladie n’est pas une réalité facile à accepter pour le patient et ses proches. On peut en être conscient et refuser de l’admettre. Cette situation qui semble paradoxale est fréquente. Accueillir les soins palliatifs comme le juste traitement permet d’éviter l’acharnement thérapeutique.

Sous l’impulsion de quatre plans nationaux, l’offre de soins palliatifs a été multipliée par 10 entre 1999 et 2019. L’Atlas des soins palliatifs et de la fin de vie en France recense près de 7 500 lits hospitaliers de soins palliatifs en 2019. Cette augmentation progressive du nombre de structures de soins palliatifs est tempérée par deux limites : la persistance de disparités territoriales dans leur répartition et le manque de personnels formés pour assurer leur bon fonctionnement. La Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), estime que seuls 30 % des patients qui en auraient besoin ont effectivement accès à des soins palliatifs en France.

Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou terminale, visant à soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi à prendre en compte la souffrance psychologique et sociale du patient et de ses proches.

Dr Jean Fontant : « On entend souvent l’expression “mourir sans souffrance” dans les médias lorsqu’on parle de fin de vie. Cette affirmation me parait déconnectée de la réalité. La souffrance est normale : peur de la mort, de l’inconnu, grande tristesse de quitter son entourage, parfois culpabilisation de faire souffrir son entourage, souffrance de l’entourage lui-même. Cette souffrance, nous l’accompagnons du mieux que nous pouvons mais nous ne pouvons pas la supprimer. 

Il arrive que l’on ait beaucoup de mal à soulager nos patients – pas parce qu’ils demandent l’euthanasie – mais parce que cette souffrance qui est globale, est liée à l’impensable, l’insupportable qui est en train de se produire : la fin de la vie. Cette réalité sur laquelle nous n’avons aucune emprise, nous ne pouvons pas la supprimer, mais nous pouvons être présents. Hippocrate disait soigner c’est “guérir parfois, soulager souvent, réconforter toujours”.

Dans la toute fin de vie et quand le cœur commence à montrer des signes de faiblesse, nous pouvons, à la demande du patient, endormir le patient que nous n’arrivons pas à soulager. Nous utilisons la sédation parfois sur le temps de la nuit lorsque les patients nous disent ne plus supporter des nuits très difficiles, pendant un pansement très douloureux, mais la sédation peut aussi être profonde et continue jusqu’à la fin de la vie d’un patient selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé qui précisent la loi Claeys-Leonetti de 2016. (si le patient le demande en liberté ; s’il est en toute fin de vie : dernières heures, derniers jours de vie ; si la souffrance est réfractaire à la prise en soins ; si les différents critères ont été discutés en équipe lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire)

La sédation profonde et continue jusqu’au décès est très différente de l’euthanasie puisque le pronostic vital du patient est alors réservé à quelques heures ou quelques jours et que l’intention est de soulager un patient que nous n’arrivons pas à soulager autrement. Autrement dit, nous cherchons à endormir un patient qui a une très grande souffrance et qui est en train de mourir.

A l’inverse, l’euthanasie, c’est avoir l’intention de donner objectivement la mort. Ce n’est pas qu’une question sémantique, puisque dans la sédation, nous mettons en place une titration fine (administration progressive et répétée d’une petite dose d’un médicament, permettant d’identifier la dose proportionnée aux symptômes d’un patient ) jusqu’à ce que le patient soit paisible et endormi. Pour l’euthanasie, une dose d’entrée très importante serait injectée avec pour objectif de donner la mort. »

Dr Jean Fontant : « Travailler en soins palliatifs, c’est avant tout un travail d’équipe, un travail pluridisciplinaire. Chaque matin, une réunion d’équipe permet de parler des patients, d’évoquer les situations complexes et pesantes, et également de partager du bon temps en équipe : ce temps est précieux.

Côtoyer la mort ne ronge pas si on arrive à prendre du recul (nous ne soignons pas nos proches, mais des patients). Ce qui peut ronger est parfois la colère bien légitime des familles ou des patients vis à vis de la situation. Ils peuvent rendre les soignants responsables de la situation. Le travail d’équipe permet alors de prendre du recul et d’apporter la bonne écoute et les bons soins. La clef pour tenir, c’est donc une équipe soudée, où chacun est valorisé à sa place. Une masseuse vient dans notre service pour détendre les soignants : c’est une grande chance !

Les personnes mortes dans nos services de soins palliatifs sont évoquées chaque semaine, lors d’une réunion d’équipe. Cela nous permet de faire mémoire du patient, de sa « prise en soins », de sa famille et nous aide aussi à tourner la page, pour bien accueillir le patient suivant. 

Notre objectif, lorsque les patients arrivent dans un service de soins palliatifs, c’est que la fin de vie soit le plus paisible possible pour le patient et pour sa famille. La mort n’est pas un échec : je suis témoin de choses vraiment magnifiques régulièrement (un bon moment en famille, des retrouvailles après 15 ans de dispute, un repas avec des proches vécu avec tellement d’intensité, un mariage, etc.). Quelle chance, quelle confiance et quel privilège d’être témoin des derniers moments de nos patients. Bref, mon métier a beaucoup de sens et me procure donc beaucoup de joie ! »

Pour aller plus loin, quatre clefs pour accompagner une personne en souffrance, par Jean-Guilhem Xerri

Dr Jean Fontant : « Chaque situation est unique. L’accompagnement se fait avec la famille, souvent épuisée. Nous nous servons de la communication non verbale, de méthodes non médicamenteuses (massages, toucher, présence, passage de bénévoles, art thérapie,… etc.) Il est souvent difficile de trouver du sens pour la famille lorsque l’agonie se prolonge… C’est un moment très mystérieux. Il arrive régulièrement que ce soit suite à la visite d’un proche, suite à un évènement important que le décès arrive. »

Auprès d’un patient ayant apparemment perdu ses capacités cognitives, l’expérience montre qu’il est toujours bienfaisant de continuer jusqu’au bout à le considérer comme une personne et à lui exprimer son affection de façon libre et spontanée. Il y a parfois des surprises. Ce qui se vit au sein d’une famille autour d’un patient peu communiquant est l’une des plus belles marques de la dignité humaine. Ce sont comme des bouteilles à la mer, qu’on lance en sa direction avec, parfois des retours inattendus, par exemple un sourire ou un mot qu’on gardera précieusement en héritage. Et même si rien ne vient, on aura juste été présent, d’une façon gratuite, pauvre, mais souvent étonnement paisible. C’est peut-être le plus beau cadeau que nous font ces patients que de nous offrir un espace d’humanisation fait de patience, de silence et d’amour gratuit.

Pour aller plus loin : Comment communiquer avec un malade qui ne peut plus parler ?

Dr Jean Fontant : « Chez les patients en toute fin de vie (j’insiste sur le « toute fin de vie »), les organes commencent à montrer des signes de faiblesse : le cœur a du mal à envoyer le sang et concentre son énergie restante pour les organes « nobles » (cerveau, cœur, poumon), le rein fonctionne de moins en moins. Si une hydratation est mise en place et que l’organisme n’est plus capable d’évacuer les urines, le risque est l’apparition progressive d’un œdème du poumon, un encombrement des bronches, une majoration de sécrétions digestives ou des œdèmes au niveau des jambes. Nous risquons alors de créer une situation extrêmement inconfortable. L’hydratation n’apporterait alors pas de confort puisque la sensation de faim ou de soif diminue nettement chez les patients en toute fin de vie. Pour de multiples raisons, ils ont en grande majorité une bouche très sèche : ce sont alors les soins de bouche faits régulièrement avec beaucoup d’attention qui apportent un grand confort. L’hydratation n’améliorerait pas la sensation de soif. La déshydratation cumulée à la maladie entraine une très grande fatigue et progressivement une perte de conscience.

La fiche de la SFAP sur ce sujet de l’hydratation s’appuie sur plusieurs études. »

Henri de Soos : « La clause de conscience existe dans tous les pays qui ont légalisé l’euthanasie ou le suicide assisté, sauf aux Pays Bas où ce n’est pas dit clairement mais respecté.

Néanmoins, la pratique tend à limiter progressivement cette liberté de conscience, avec en général l’argument suivant : si la liberté de choix individuelle du soignant « personne physique » doit être respectée, il ne doit pas y avoir de liberté de conscience pour les organismes publics ou privés qui sont des « personnes morales ».

Par exemple, en Suisse, dans certains cantons, des pressions croissantes sont exercées envers les institutions d’intérêt public (maisons de retraite, hôpitaux,…) qui sont contraintes d’accepter les suicides assistés en leur sein, sous peine de sanctions.

Au Canada, un centre de soins palliatifs qui refusait de pratiquer l’euthanasie dans sa charte, s’est vu retirer les subventions ; la gestion a été reprise par les autorités locales et les soignants de ce centre s’opposant à l’euthanasie ont été licenciés. En Belgique, depuis mars 2020, la loi contraint les médecins qui refusent la pratique de l’euthanasie à renvoyer le patient vers une association pro-euthanasie. Il est devenu obligatoire d’accueillir un médecin pro-euthanasie au sein des organismes, et la loi dit « aucune clause écrite ou non écrite ne peut empêcher un médecin de pratiquer une euthanasie dans des conditions légales.»

Pour aller plus loin, lire le focus d’Alliance VITA sur quatre législations à l’étranger.

Henri de Soos : « C’est une question philosophique importante et profonde. La dignité est inhérente à la personne humaine : « tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits », selon l’article 1^er de la Déclaration universelle des droits de l’Homme. On pourrait dire qu’elle est consubstantielle à l’Homme, qu’elle est inaltérable.

Si l’état d’une personne se dégrade, si elle perd sa conscience ou qu’elle devient incontinente par exemple, elle reste néanmoins une personne humaine toujours respectable. En fait, c’est le regard de l’autre qui voile ou dévoile cette dignité toujours présente. C’est le regard de l’entourage parfois – médecins, soignants, famille – qui ne renvoie pas une image de dignité. Cependant je conteste dans mon livre  l’Impasse de l’Euthanasie (Salvator, 2022) que ce soit une réelle liberté : c’est une « faculté », une possibilité matérielle, mais la liberté de supprimer sa liberté (par la mort ou en devenant esclave, par exemple) n’est pas une vraie liberté !

La notion de dignité doit aussi être envisagée à l’échelle collective. Si une personne nie sa dignité, toutes les personnes qui lui ressemblent peuvent perdre leur sentiment de dignité également. Ainsi des patients souffrant de la même pathologie qu’Anne Bert ont été choqués que son choix de suicide soit applaudi, ce geste remettant en cause la dignité de leur choix de se battre : « Laisser entendre qu’il y a un « courage de mourir », en pareille circonstance, c’est occulter le courage de vivre. Il est très grave de laisser penser aux personnes fragiles qu’il est préférable qu’elles meurent plutôt qu’elles vivent, qu’il vaut mieux l’euthanasie à l’accompagnement et à la recherche. Toute personne a besoin d’être considérée et soutenue dans ces situations de dépendance éprouvantes. La médiatisation d’une situation qui récuse la dépendance occulte les témoignages édifiants de ceux qui l’assument… et révèle l’exclusion de la vulnérabilité qui marque notre culture. » Tugdual Derville, auteur de La Bataille de l’Euthanasie (Salvator, 2012)

Le philosophe André Comte-Sponville, soutien de l’euthanasie, a noté ce point en 2016, comme l’un de ses 6 arguments en faveur d’une légalisation de l’euthanasie :

« Quatrième argument : Le plus désagréable, le plus glauque, mais enfin il faut bien en parler aussi. C’est le coût économique de l’acharnement thérapeutique. Un médecin me disait que la moitié de ce que dans notre existence, nous allons coûter à la Sécurité sociale, nous le lui coûterons dans les six derniers mois de notre vie. Quand c’est pour six mois de bonheur, ou simplement de bien-être relatif, ceci vaut largement le coût. Quand c’est pour six mois d’agonie pour quelqu’un qui, au contraire, supplie qu’on l’aide à mourir, je trouve que c’est payer un peu cher ces six mois de malheur et d’esclavage. »

Même si, plus récemment il a répondu autrement à une question sur ce sujet :

« Les opposants à la dépénalisation de l’euthanasie s’inquiètent de l’effet qu’une dépénalisation de l’euthanasie aurait sur ceux qui se sentiraient inutiles économiquement, et sur la possibilité que la collectivité en vienne à considérer que les personnes en fin de vie coûtent trop cher… Que répondez-vous à cet argument ? »

« Il y a là un réel danger, qui justifie de stricts garde-fous, que la loi devra déterminer. Mais cela ne saurait nous priver de la liberté ultime, qui est celle de mourir si l’on en a décidé ainsi. »

Bref, l’argument économique reste tout de même si indécent qu’il est, en général, occulté.

Pour aller plus loin, Robert Holcman présente : Inégaux devant la mort – « Droit à mourir » : l’ultime injustice sociale

Parmi les 7 raisons de tiquer face à la Convention citoyenne sur la fin de vie envisagée par E. Macron, rappelons tout d’abord l’abandon de la loi grand âge et autonomie. Alors que la pandémie et la crise des EHPAD ont montré l’urgence de cette réforme, la loi grand âge et autonomie a été reportée sine die. Or, la lutte contre la « mort sociale » des personnes âgées dépendantes et l’accès à des soins palliatifs de qualité sont les vraies urgences humanitaires.

Par ailleurs, M. Macron évoque l’avis attendu du groupe Fin de vie du Comité consultatif national d’éthique. Or le CCNE travaille sur les cas limite et l’idée d’exception, et le précédent belge montre que c’est l’exception à l’interdit de tuer qui fait basculer vers la pente glissante.

Attention danger ! Chaque fois que l’interdit de tuer est remis en débat, des personnes en souffrance psychique demandent « d’en finir ». La société doit absolument sécuriser le message qu’elle leur adresse : la prévention du suicide ne souffre pas d’exception. Aucun citoyen n’est indigne de vivre et d’être soigné ; aucune maladie ne rend « éligible à l’euthanasie ». Au contraire, les plus éprouvés doivent être les plus soutenus, accompagnés dignement jusqu’au terme de leur vie. En 2022 : donnons priorité à l’humanité.