Le midazolam, médicament recommandé en première intention pour la sédation, n’était à présent disponible qu’en milieu hospitalier. Il peut désormais être prescrit par les médecins généralistes, depuis l’arrêté paru le 17 décembre au Journal Officiel, dans le but d’améliorer la prise en charge des patients en fin de vie à leur domicile.
La demande d’extension d’indication du midazolam en ville a été faite par la Haute autorité de santé dans un communiqué de presse le 10 février 2020. Peu de temps avant, dans une lettre au Syndicat des Médecins Libéraux, Agnès Buzyn alors ministre de la Santé, assimilait le midazolam à la sédation profonde et continue. Cette confusion accentuait le risque d’occulter la réelle utilité de cette molécule sédative pour l’orienter vers une pratique « banalisée » de la sédation profonde et continue jusqu’au décès, sédation qui doit rester exceptionnelle et encadrée par les recommandations de la HAS mises à jour en janvier 2020.
Les inquiétudes suscitées par cet arrêté
Le journal La Croix rapporte des réactions de professionnels des soins palliatifs. Le Dr Jean-Marie Gomas, médecin de soins palliatifs, souligne les atouts du midazolam, « sa rapidité d’action, qui le rend très souple et très maniable ». Mais cette rapidité a aussi un inconvénient qui appelle à une grande vigilance : « Mal dosé ou surdosé, le midazolam peut tuer – et non plus seulement endormir – en quelques heures ». C’est ce qui inquiète Marion Broucke, infirmière en soins palliatifs. « L’Hypnovel (nom commercial du midazolam) demande une adaptation continue, une évaluation heure par heure. Les médecins généralistes ne sont pas tous bien formés à ce type de médicaments. J’ai peur qu’il y ait des drames. » avoue-t-elle. « D’autant qu’en milieu hospitalier, les sédations se décident après une réflexion collégiale. À domicile, comment le médecin va-t-il acter la procédure ? On est face à un défi énorme de formation. »
De son côté le Dr Olivier Mermet, médecin généraliste et membre du comité de pilotage du plan soins palliatifs pour 2021-2024, souligne les difficultés organisationnelles que présente la prescription du midazolam par les médecins généralistes : « La difficulté n’est pas tant médicamenteuse qu’organisationnelle. Ce qui est complexe, c’est tout l’environnement à mettre en place autour d’une pratique sédative à domicile ou en établissement. Dans certains cas, comme pour une sédation profonde et continue jusqu’au décès, la démarche collégiale est obligatoire. Il faut déjà pouvoir l’organiser. Sans oublier qu’il faut absolument prévoir un lit de repli s’il y a un problème. »
Des recommandations particulières
La Haute Autorité de Santé, consciente de l’enjeu de formation pour permettre l’administration du midazolam en tout lieu de soins, y compris au domicile, a rappelé ses conditions de prescription en publiant en novembre 2021 des recommandations particulières. Elle a notamment précisé la différence entre les sédations proportionnées, c’est-à-dire de profondeur et de durée proportionnelles au soulagement du symptôme et les sédations profondes et continues provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès (SPCMD). Pour ces dernières, la réalisation à domicile nécessite systématiquement l’appui d’une équipe spécialisée en soins palliatifs : « L’équipe qui prend en charge le patient doit s’appuyer sur les structures disponibles disposant d’une équipe ayant les compétences en soins palliatifs (notamment les réseaux, les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) extrahospitalières et/ou d’hospitalisation à domicile (HAD) lorsque le patient est à domicile). En leur absence, elle doit prendre contact avec une équipe spécialisée en soins palliatifs pour avoir un médecin référent, compétent en soins palliatifs, prévenu et joignable pour des conseils pharmacologiques. Un médecin et une infirmier(ère) doivent être joignables 24 h/24, l’infirmier(ère) devant pouvoir se déplacer. »
Lors d’une prescription de midazolam pour une sédation en soins palliatifs, l’équipe soignante à domicile doit être accompagnée, selon les recommandations de la HAS, par une équipe de soins palliatifs et d’hospitalisation à domicile, impliquant une organisation en réseau de soins adaptée.
Si ces conditions ne sont pas réunies, une prise en charge hospitalière doit être privilégiée.
Pour aller plus loin : Midazolam et fin de vie à domicile : sortir de la confusion
