Avis CCNE : Covid-19 et priorisation de l’accès aux soins

La réponse du Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) à la lettre de saisine du ministre des solidarités et de la santé a été publiée le 17 novembre 2020, soit deux semaines après la question posée par le ministère sur les questions éthiques liées à « la prise en charge des patients Covid et non Covid dans le contexte épidémique amenant un nombre important de patients dans les établissements de santé. »

Le groupe de travail rapidement constitué par le CCNE s’est appuyé sur des éléments de réflexion antérieurs : l’avis 106 publié en février 2009 relatif aux questions éthiques soulevées par une possible pandémie grippale, l’avis rendu le 13 mars 2020 intitulé « Enjeux éthiques face à une pandémie », ainsi que sur des auditions et contributions récentes de sociétés savantes, nationales et internationales, tenant compte de l’évolution des connaissances scientifiques, des pratiques médicales, et de l’analyse des autres pays européens confrontés aux mêmes difficultés.

Au mois d’octobre, le rebond de l’épidémie a de nouveau soumis le système de soins français à de très fortes tensions pour la prise en charge des patients Covid et non Covid. Le nouvel avis demandé au CCNE tient compte de l’expérience de la première vague épidémique.

Il fait d’abord état de l’insuffisance des moyens au regard des besoins de santé et souligne l’impossibilité de recrutement et de formation rapide des professionnels médicaux et paramédicaux pour s’adapter aux besoins récents.

Des décisions prises dans l’urgence pour réorganiser les soins (actes chirurgicaux et médicaux déprogrammés au profit de lits « dédiés covid ») et prioriser les personnes nécessitant des soins et traitements soulèvent de nombreuses questions éthiques. Si la situation est exceptionnelle car inédite, les limites de notre système de santé ne doivent pas conduire à une éthique d’exception.

Prioriser en situation de pandémie : un défi pour l’éthique soignante ?

Le « tri des malades » oblige les soignants à assumer des dilemmes douloureux pour « sauver le plus de vies possible tout en tenant compte des contraintes ». Cette méthode d’organisation des soins est bien connue en médecine d’urgence et de catastrophe. Elle est fondée sur la prise en compte d’une balance gravité/efficacité. Dans un contexte d’insuffisance des moyens disponibles, la logique égalitariste – ne pas trier – reviendrait à donner priorité aux « premiers arrivés ». Une logique plus utilitariste visant à rendre maximum le nombre de vies sauvées dans l’intérêt collectif est privilégiée.

Les valeurs soignantes sont mises à l’épreuve : est-il possible de donner à chacun les meilleurs soins adaptés à ses besoins ? L’intérêt individuel est-il toujours compatible avec l’intérêt collectif ?

Les critères d’admission en réanimation sont principalement des critères médicaux supposés objectifs (gravité de l’état d’un patient, pronostic et qualité de vie future) fondés sur « l’espoir raisonnable de récupération substantielle ». Ils reposent sur les principes éthiques de qualité, de bienfaisance, de non-malfaisance et d’autonomie (respect du choix du patient).

Points de vigilance soulignés par le CCNE :

Le Comité Consultatif National d’Ethique souligne quatre points de vigilance :

• Aucune situation de pénurie ne justifierait de renoncer aux principes de l’éthique médicale qui exigent solidarité, attention aux plus vulnérables et équité. Une approche au cas par cas, des procédures collégiales et la création de cellules de soutien éthique faciliteraient la prise de décisions médicales éthiques.
• La priorisation pourrait être guidée par le choix de donner les soins aux patients qui auraient le plus à perdre d’une absence ou d’un retard des soins. Quelle que soit la situation, tout patient doit bénéficier de soins médicaux de base, de soins de confort et d’un accompagnement palliatif si nécessaire.
• Un pilotage territorial décentralisé du système de santé, abolissant les cloisons public/privé, hôpital/ville, sanitaire/social permettrait une meilleure gestion des ressources et tiendrait compte de la réalité grâce aux retours d’expérience des acteurs et des usagers du système de santé.
• La confiance et l’adhésion des citoyens devrait être renforcée par leur participation plus effective, en restaurant une délibération démocratique.

Huit recommandation proposées par le CCNE :

1. Optimiser l’accès aux soins des patients par une meilleure coordination entre les acteurs de ville, les établissements hospitaliers publics, privés et médico-sociaux et la réserve sanitaire.
2. Réfléchir à une échelle pertinente des « seuils d’alerte » pour le « triage », dans le but d’une meilleure prise en compte des besoins de soins des « patients Covid et non Covid » et de limiter les pertes de chance liées aux déprogrammations des activités médicales.
3. Mettre en place un processus décisionnel éthique, collégial et interdisciplinaire, (avec une traçabilité écrite et une communication claire) pour les choix de réorganisation d’activités médicales et la priorisation des patients, au cas par cas, tenant compte de leurs souhaits.
4. Préserver l’accès aux soins pour les situations les plus urgentes et les patients qui auraient le plus à perdre d’une absence ou d’un retard de soins. La hiérarchisation de la valeur de la vie (en fonction de l’âge, d’un handicap, ou d’une situation de précarité) doit rester un « interdit éthique ». Aucun protocole ne doit être utilisé sans réflexion éthique au cas par cas.
5. Renforcer la démocratie en santé : Les patients et les proches doivent être concertés pour toute décision relative à une situation particulière ; les représentants d’usagers devraient être consultés pour toute décision relative aux parcours de soins des patients.
6. Communiquer sur la déprogrammation et la continuité des activités médicales en cours pour améliorer l’accès aux soins pour tous.
7. Apporter un soutien éthique aux équipes amenées à faire des choix de priorisation et confrontées à des dilemmes éthiques, grâce à la création de dispositifs de proximité (équipes mobiles ou astreintes éthiques).
8. Consulter les acteurs de proximité sur leur retour d’expérience pour évaluer les conséquences des choix décisionnels de priorisation.

La distribution des ressources dans un contexte d’insuffisance des moyens est un enjeu éthique de santé publique qui invite à une réflexion collective au-delà du corps médical.

Le Comité Consultatif National d’Ethique incite le politique à réinterroger les priorités, suite aux leçons qui peuvent être tirées de la première vague de l’épidémie et souligne que le non-respect de certains droits fondamentaux dans le but de minimiser les risques sanitaires a été très fortement contesté. La santé des individus doit-elle être privilégiée au prix de restrictions des libertés et de modalités de priorisation des patients pour l’accès aux soins ?

Le manque actuel de moyens au regard des besoins de santé et le temps nécessaire à la formation des professionnels médicaux et paramédicaux devraient orienter les priorités de la politique de santé publique à venir. Les accords du Ségur de la Santé signés en juillet 2020 seront-ils suffisants ?

Pour aller plus loin, la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs a organisé, le vendredi 20 novembre, un colloque en ligne intitulé « Le triage peut-il être éthique ? » qui éclaire bien cette question délicate.